Лапароскопическая аппендэктомияchae

Лапароскопическая аппендэктомияchael S. Kavic, MD, Stephen M. Kavic, MD, Suzanne M. Kavic, MD



INTRODUCTION

The appendix is a worm-like diverticulum of the cecum that arises at the confluence of the colonic longitudinal muscle fiber bands (taenia coli). More than 4000 years ago, the ancient Egyptians noted the presence of the appendix during their funereal preparations, and referred to it as the “worm” of the bowel.1 Its function and role in disease, however, remained obscure.

Most medical authorities thought that inflammation in the right lower quadrant originated in the cecum. They named this type of disease “typhlitis,” and infectious processes of the iliac fossa were named “peri-typhlitis.” Reginald H. Fitz was a pathologist at Harvard in the late nineteenth century and was the first to describe the signs and symptoms of acute appendicitis.2 He coined the term “appendicitis” in 1886 and advocated surgical intervention as a management option for this disease.

Charles McBurney was a general surgeon, and a contemporary of Fitz. He described the point of maximal tenderness in the right lower quadrant associated with acute appendicitis.3 This point that now bears his name is located one-third the distance between the right anterior superior iliac spine and the umbilicus, and corresponds to the anatomic base of the appendix. McBurney helped popularize the gridiron incision for appendectomy and, along with Fitz, was a strong advocate of early surgical intervention for acute appendicitis.4

Appendicitis is a common surgical emergency. In excess of 270 000 appendectomies are performed each year in the United States.5 Persons between 10 and 19 years of age have the highest incidence of appendicitis, with males having a higher rate than females for all age groups. The lifetime risk for appendicitis has been estimated at 8.6% for males and 6.7% for females.6 Overall, the incidence appears to be approximately 120 per 100 000 population.7

ANATOMY AND PHYSIOLOGY

The average appendix is approximately 9cm in length, although it can measure between 2cm and 22cm in the normal adult. The appendix is a retrocecal organ that typically lies within the peritoneal cavity. In a study of 10 000 cases, Wakeley8 identified 5 common positions of the appendix, listed in Table 1.

The appendix has long been thought to be a vestigial organ with little apparent clinical function. However, it may have an immunologic function, especially in children and adolescents. Lymphoid tissue first appears below the epithelium of the appendix during the 14th week of gestation.9,10 Lymphoid tissue gradually increases over time until adolescence, and then declines thereafter. Appendiceal lymphatic tissue, along with lymphatic tissue of the tonsils and Peyer’s patches, are different from typical lymph nodes in that no lymphatic vessels drain this tissue. Some have suggested that the unique tissue of the appendix has a role in immunologic surveillance of the gut.11

The blood supply to the appendix is via the appendiceal artery, an end branch of the posterior cecal branch of the ileocolic artery, itself derived from the superior mesenteric artery.12 Because the arterial supply is that of an end artery, perfusion cannot be increased in the setting of acute inflammation, and the potential for ischemia and subsequent perforation is then increased. This underappreciated structural characteristic of perfusion may be an important causal factor in the overall etiology of appendicitis.

APPENDICITIS

The underlying etiology of acute appendicitis is that of obstruction of the appendiceal lumen followed by inflammation and subsequent suppuration.13 Common causes of obstruction are fecalith, hypertrophy of submucosal lymphoid tissue, or kinking of the appendiceal wall. Less common causes of appendiceal obstruction include obstruction secondary to foreign bodies, intestinal worms, or vegetable seeds.

After obstruction of the lumen, intraluminal pressure continues to rise due to continued mucosal secretion. The normal appendix has a volume of 0.6mL, and mucus production of the appendix can approach 2mL to 3mL per day. Therefore, an obstructed appendix can distend within a matter of hours, which explains the sometimes rapid course of appendicitis.12 In effect, proximal occlusion of the appendix causes a closed loop obstruction. If unchecked, intraluminal pressures can exceed capillary venous and lymphatic pressures, leading to venous infarction.

Mucosal inflammation in the distal segment is followed by ulceration and ultimately inflammation of the entire appendiceal wall. Stagnation distal to the obstruction allows for overgrowth of both anaerobic and aerobic organisms. Anaerobes predominate in the appendix, and Escherichia coli, Bacteroides fragilis, and Pseudomonas species are commonly cultured. With ongoing bacterial proliferation and mucous production, arterial blood flow can be degraded, resulting in gangrenous appendicitis. Transmural necrosis leads to perforation, which may be contained as a localized abscess or progress to diffuse peritonitis.

Patients with acute appendicitis usually present with right lower quadrant pain that may have begun in the periumbilical region.14 Fever and emesis are common findings, often associated with anorexia. A leukocytosis of 11 000 to 18 000 WBCs per cubic milliliter is common in acute appendicitis with a “left shift” (increase in the percentage of neutrophils and immature band forms). Although plain abdominal radiographs may demonstrate a fecalith, for the most part these studies are nonspecific. Computerized tomographic (CT) studies are more accurate than plain films are in diagnosing and differentiating acute inflammatory processes in the right lower quadrant.15 Right lower quadrant ultrasound, which is very operator-dependent, can be useful and may demonstrate a “bulls-eye” in the right lower quadrant signifying a distended appendix.16

Two adverse outcomes must be considered in the management of the presumed acute appendicitis: first, perforation of the appendix with the possibility of contamination, peritonitis, abscess, and sepsis, and second, misdiagnosis that can result in the removal of a normal appendix and misidentification of the true pathology. To reduce the potential of a perforated appendix, surgeons have traditionally accepted that approximately 10% to 20% of explorations for possible acute appendicitis will reveal noninflamed, histologically grossly normal appendices.17,18 The advent of laparoscopy seems to have decreased this percentage radically.7

APPENDECTOMY

McBurney’s technique for operative removal of a diseased appendix, described in the late 1800s, remained relatively unchanged for almost a century. Through a right-sided gridiron incision, surgeons isolated and skeletonized the appendix, with control of its arterial supply. After amputation of the appendix itself, the stump was not buried in the cecum, which was returned to its normal anatomic position, and the incision closed. The open approach to appendectomy has remained the gold standard, because it is a safe and efficacious procedure that results in minimal morbidity and near-zero mortality.

Kurt Semm, a German gynecologist, was the first to radically change McBurney’s procedure when he performed the first laparoscopic appendectomy on May 30, 1980.19,20 Rather than traumatizing the abdominal wall for exposure, Semm’s technique used a laparoscope to visualize the appendix. Laparoscopic needle and suture (Endosutures) were used to secure the mesoappendix prior to division. Pretied Roeders loops were used to ligate the base of the skeletonized appendix. The appendix was amputated between the fixed loops. The technique was efficient, effective, and of course, minimally invasive.

Larson et al21 elegantly iterated several reasons why a laparoscopic approach seems preferable to open appendectomy: superior visualization, identification of lesions in structures other than the appendix, reduced tissue trauma, the potential for more rapid return to normal activity, good exposure in obese patients, and decreased wound surface area to serve as a focus for infection. Of particular importance is the capability of establishing a diagnosis in female patients of childbearing years, in whom the diagnosis may be less certain.22

Technique of Laparoscopic Appendectomy

Since Kurt Semm’s initial description of laparoscopic appendectomy in 1980, numerous revisions and adaptations of his technique have been described.23 Instruments and energy sources have been developed and refined into more sophisticated devices. Additionally, some have modified access, performing the procedure through fewer ports, smaller ports, or with NOTES.24,25 What follows is one common approach to laparoscopic appendectomy.

Standard preoperative preparation is used, including anesthetic clearance. A preoperative antibiotic, usually a broad-spectrum cephalosporin, is given intravenously. After induction of general anesthesia, the patient remains in the supine position on the operating table. The abdomen is prepped with antiseptic (povidone-iodine), and the umbilicus is carefully cleansed. Pneumoperitoneum is then established, either through the “closed” technique (use of the Veress needle) or the “open” technique (Hasson blunt port insertion).

In the “closed” technique, a Veress needle is passed transumbilically or through the left upper quadrant. A 10-mm to 12-mm trocar and cannula may then be introduced through the umbilicus. Alternately, an “open” laparoscopy technique may also be used to initiate laparoscopic access. A 2-cm incision is made in the skin about the umbilicus. Dissection is carried down through all layers of the abdomen to the peritoneum, which is opened under direct vision. A Hasson-type cannula is inserted and secured to the abdominal wall or the underlying fascia.26

The camera is then introduced via the u

Результаты (русский) 1:

Лапароскопическая аппендэктомияchael S. Kavic, MD, MD, MD, Сьюзан м. Kavic, Stephen M. Kavic ВВЕДЕНИЕПриложение является дивертикул червь как слепой кишки, который возникает на стыке полос толстой продольные мышечные волокна (цепни coli). Более 4000 лет назад, древние египтяне отметили наличие приложения во время их похоронным подготовки и называли его «червь» bowel.1 свою функцию и роль в болезни, однако, остается неясным.Большинство медицинские власти думали что воспаление в правом нижнем квадранте возникла в слепой кишки. Они назвали этот тип заболевания «typhlitis», и инфекционные процессы подвздошной ямки были названы «Пери typhlitis.» Реджинальд Фиц ч. был патологоанатом в Гарварде в конце XIX века и был первым, чтобы описать признаки и симптомы острого appendicitis.2, он придумал термин «аппендицит» в 1886 и выступает хирургическое вмешательство как вариант управления для этого заболевания.Чарльз МакБерни был общий хирург и современник Фитц. Он описал суть максимальная болезненность в правом нижнем квадранте, связанные с острой appendicitis.3 этот момент, который теперь носит его имя находится треть-расстояние между право передней Улучшенный подвздошной ости и пупка и соответствует анатомической базы приложения. МакБерни способствовал популяризации рашпер разрез для аппендэктомии и, наряду с Фитц, был решительным сторонником раннего хирургического вмешательства для острого appendicitis.4Аппендицит является общей хирургической неотложной помощи. Свыше 270 000 аппендицита проводится каждый год в Объединенной States.5 человек от 10 до 19 лет имеют наиболее высокие показатели заболеваемости аппендицита, с мужчины, имеющие более высокий уровень, чем у женщин всех возрастных групп. Пожизненный риск для аппендицита оценивается в 8,6% для мужчин и 6,7% для females.6 в целом, распространенность, по-видимому, приблизительно 120 на 100 000 population.7АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯСредняя аппендикс – около 9 см в длину, хотя он может измерять между 2 см и 22 см в нормальных взрослых. Приложение является retrocecal органом, который обычно лежит в пределах брюшной полости. В исследовании 10 000 случаев Wakeley8 определил 5 общие позиции приложения, перечисленные в таблице 1.Приложение давно была мысль быть рудиментарный орган с мало очевидным клиническим функции. Однако он может иметь иммунологическую функцию, особенно у детей и подростков. Лимфоидной ткани впервые появляется под эпителием добавления на 14 неделе gestation.9,10 лимфоидной ткани постепенно увеличивается со временем до подросткового возраста, а затем затем уменьшается. Аппендикулярный лимфатической ткани, а также лимфатической ткани миндалин и Пейера, отличаются от типичных лимфатических узлов в том, что не лимфатические сосуды слейте эту ткань. Некоторые полагают, что уникальные ткани приложение имеет роль в иммунологические наблюдения gut.11Кровоснабжение в приложении осуществляется через аппендикулярный артерии, конец ветви задней сенситизации филиала ободочнокишечной артерии, сам производный от превосходной верхней брыжеечной artery.12 потому что артериальной питания что конец артерии, перфузии не может быть увеличена в обстановке острого воспаления, а затем увеличивается потенциал для ишемии и последующей перфорацией. Этот недооцененные структурной характеристикой перфузии могут быть важным причинным фактором в общей этиологии аппендицит.АППЕНДИЦИТОсновные этиологии острого аппендицита является то, что обструкции просвета аппендикулярный следуют воспаления и последующего suppuration.13 распространенные причины непроходимости fecalith, гипертрофия подслизистую лимфоидной ткани, или излом аппендикулярный стены. Менее распространенные причины непроходимости аппендикулярный включают непроходимость вторичных инородные тела, глисты или семена овощных культур.После обструкции просвета внутрипросветная давление продолжает расти из-за продолжающейся секреции слизистой оболочки. Нормальное приложение имеет объем 0,6 мл, и производство слизи приложения может подойти 2 мл по 3 мл в день. Таким образом препятствуют приложение может раздуваться в течение нескольких часов, которая объясняет иногда быстрый курс appendicitis.12 в силе, проксимальной окклюзии приложения вызывает непроходимость замкнутой. Если флажок не установлен, внутрипросветная давления может превышать капилляров венозную и лимфатическую давления, приводит к венозной миокарда.Воспаление слизистой оболочки в дистальном сегменте следуют изъязвление и, в конечном счете, воспаление всей аппендикулярный стены. Застой дистальнее обструкции позволяет избыточный рост анаэробных и аэробных организмов. В приложение и кишечная палочка, бактериальный fragilis преобладают анаэробов, и видов Pseudomonas широко культивировали. С постоянной бактериальной распространения и слизистую производства поток артериальной крови может снизиться, результате гангренозного аппендицита. Трансмуральное некроза приводит к перфорации, которая может содержаться в виде локализованного абсцесса или прогресс для диффузного перитонита.Больных с острым аппендицитом, обычно присутствует с правом нижнем квадранте боль, возможно, начали в periumbilical region.14 лихорадки и рвоты являются общие выводы, часто связанные с анорексией. Лейкоцитоз от 11 000 до 18 000 лейкоцитов на кубический миллилитр встречается при остром аппендиците с «сдвиг влево» (увеличение доли нейтрофилов и незрелых группа форм). Хотя простой рентгенограммы брюшной полости может продемонстрировать fecalith, по большей части эти исследования являются неспецифическими. Компьютерной томография (КТ) исследования являются более точными, чем простые фильмы в диагностике и дифференциации острых воспалительных процессах в правом нижнем quadrant.15 право снизить квадрант ультразвук, который очень зависит от оператора, могут быть полезны и могут продемонстрировать «бычьего глаза» в правом нижнем квадранте, означающий растянутый appendix.16Два отрицательных результатов необходимо учитывать в управлении предполагаемого острого аппендицита: во-первых, перфорация приложения с возможностью загрязнения, перитонит, абсцесс и сепсиса и во-вторых, ошибочный диагноз, который может привести к удалению нормальное приложение и неверной истинной патологии. Чтобы уменьшить потенциал Перфорированные добавлении, хирургов, традиционно принято что примерно на 10% до 20% от исследования для возможного острого аппендицита покажет noninflamed, гистологически грубо нормальной appendices.17,18 с появлением лапароскопии, как представляется, уменьшились этот процент radically.7АППЕНДЭКТОМИЯМакБерни техника для оперативного удаления diseased приложения, описанные в конце 1800, оставался относительно неизменным почти столетие. Через разрез правосторонняя рашпер хирурги изолированы и каркасном приложении, с контролем ее артериальной питания. После ампутации самого приложения пень не был похоронен в слепой кишки, который был возвращен в его нормальное анатомическое положение, и разрез закрыт. Открытый подход к аппендицита остался золотой стандарт, потому что это безопасный и эффективный процедуру, которая приводит к минимальным заболеваемость и смертность почти до нуля.Курт Семм, немецкий гинеколог, был первым радикально изменить процедуру МакБерни когда он исполнил первый лапароскопической аппендэктомии на 30 мая, 1980.19,20, а не травмирующим брюшной стенки для экспозиции, Семм техника используется лапароскоп для визуализации приложения. Игла Лапароскопическая и шовный материал (Endosutures) были использованы для обеспечения mesoappendix до отдела. Pretied Roeders петли были использованы для перевязать база каркасный приложение. Приложение ампутировали между фиксированной петли. Техника была эффективной, действенной и, конечно, минимально инвазивные.Larson et АЛ21 элегантно итерации несколько причин, почему лапароскопической подход кажется предпочтительнее открыть аппендицита: превосходной визуализации, выявление повреждений в конструкциях Кроме добавления, снижение травма тканей, потенциал для более быстрого возвращения к нормальной деятельности, хорошее воздействие у пациентов с ожирением и уменьшилась площадь раневой поверхности служить упором для инфекции. Особое значение имеет возможность установления диагноза у женщин детородного возраста, у которых диагноз может быть меньше certain.22Техника лапароскопической аппендэктомииНачиная с Курт Семм первоначальное описание лапароскопической аппендэктомии в 1980 году многочисленные изменения и адаптации его техники были described.23 инструменты и источники энергии были разработаны и уточнены в более сложных устройств. Кроме того, некоторые изменили доступ, выполнив процедуру через меньше портов, небольшие порты, или с NOTES.24,25 ниже приводится один общий подход к лапароскопической аппендэктомии.Используется стандартная предоперационная подготовка, в том числе цистит распродажа. Предоперационная антибиотика, обычно широкого спектра цефалоспорин, дается внутривенно. После индукции анестезии пациент остается в положении лежа на операционном столе. Живот нацелен с антисептиком (повидон йод), и пупка тщательно очищается. Затем устанавливается пневмоперитонеума, либо через «закрытый» метод (Использование иглы Veress) или «open» техника (Хасон тупой порт вставки).В «закрытой» технике, иголку Veress передается transumbilically или через левый верхний квадрант. 10-мм до 12 мм троакар и канюли затем могут быть введены через пупок. Попеременно метод «открытой» лапароскопии может также использоваться для инициирования лапароскопического доступа. 2-см разрез в коже о пупка. Рассечение производится вниз через все слои брюшной полости на брюшине, который открывается под прямое видение. Хасон типа канюля вставляется и прикрепленной к брюшной стенке или базовой fascia.26Камера затем вводится через u

Результаты (русский) 3:

Лапароскопическая аппендэктомияchael S. Kavic, MD, Стивен М. Kavic, MD, Сюзанн M. Kavic, MD прошлом месяце ветровому введение

приложение - это червь-хотел бы diverticulum в cecum, возникает в момент слияния colonic продольные мышечные волокна полосы (цистицеркозом у coli). Более 4000 лет назад,